산정특례제도 신청 제대로 해야 병원비 90% 지원 받는다

안녕하세요, 보험 3년 차 200명 고객관리 하고 있는 여팀장입니다.

 

산정특례제도, 모두 알고 계시나요? 내가 알지 못하면 병원비 90% 지원 못 받습니다. 오늘은 산정특례제도에 대해 알아보도록 하겠습니다. 

 

 

산정특례제도란?

산정특례제도의 정확한 명칭은 '본인일부부담금 산정특례'로 중증 환자가 부담하는 진료비를 경감해주는 제도 입니다. 여기서 중증환자라 하면 암환자, 치매환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 등이 여기에 속합니다. 대표적으로 암의 경우 진단을 받고 예전과는 달리 고도의 의학기술이 발달하며 생존율도 높아졌습니다. 특히 한국은 암치료 관련 된 질 높은 의료 서비스를 받을 수 있습니다. 더군다나 산정특례제도로 자기부담금 자체가 10%이내로 부담이 굉장히 적은 편에 속합니다. 

 

 

산정특례제도 특징

 

지원 기간은 최대 5년으로 이 기간동안 완치가 되지 않았거나 재발 했을 경우에는 등록 하여 기한을 연장 할 수 있습니다. 신청 기준은 해당 질환으로 진료 받은 진료비와 인과관계가 명확한 합병증 까지 해당 됩니다. 연관성 입증이 되지 않는 경우에는 타상병(기왕증 포함)으로 포함 되어 산정특례제도에 적용 되지 않습니다. 

 

그리고 암으로 산정특례제도를 등록한 환자에게 적용기간 중에 다른 암이 추가로 발생한 경우에는 중복암으로 산정특례 신청이 가능합니다. 다만 전이암은 제외합니다. 

 

 

암 : 본인부담률 5% (기간 5년)

희귀질환 : 본인부담률 10% (기간 5년)

중증난치질환 : 본인부담률 10% (기간 5년)

결핵 : 본인부담률 0% (치료기간)

중증치매 : 본인부담률 10% (기간 5년)

중증화상 : 본인부담률 5% (기간 1년)

뇌혈관질환 : 본인부담률 5% (기간 최대 30일)

심장질환 : 본인부담률 5% (기간 최대 60일)

중증외상 : 본인부담률 5%

 

 

 

 

 

산정특례제도 신청방법

 

담당의사가 등록 신청서를 작성하여건강보험공단 지사 또는 요양 기관(EDI 대행)에 등록 신청 할 수도 있으며 공단에 방문, 팩스 혹은 우편을 통해서도 신청이 가능합니다. 다만 미성년자일 경우 법정대리인인 부모만 신청 가능하며 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자로 확인 되는 경우에는 1순위 배우자 2순위 성년인 직계존비속 순으로 대리인으로서 신청 가능합니다. 

 

팩스로 접수 하는 경우에는 본인확인을 위한 신분증도 반드시 첨부 하셔야 합니다. 그리고 EDI 대행 발송 하는 경우에 개인정보제공 동의란에 본인서명이 필요하므로 내원 시 미리 작성하는 것이 번복 할 수 있는 일을 줄이는 것입니다.

 

 

이런 제도를 통해 갑작스러운 질병 진단으로 생계유지에 어려움을 느끼는 사람들이 많은 도움을 받고 있습니다. 이러한 한국의 의료보험 체계 시스템에 너무도 감사함을 느끼는 순간입니다. 미국에서 암 진단 및 치료까지 드는 평균 비용은 상상 이상으로 값이 나갑니다. 수백에서 수천 달러에 이른다고 하며 진단방법, 검사, 종류, 지역, 병원 등에 따라서도 다르게 측정 됩니다. 다만 이렇게 지원을 많이 받는 한국에서도 의료비문제로 고통을 받는 사람들이 여전히 많습니다. 

 

이유는, 비급여치료비는 제외 되기 때문입니다.

건강보험은 급여부분만 보상합니다. 최근 수술이나 치료에 많이 사용하는 최신장비를 이용한 기법이나 신약 처방의 경우 건강보험에서 보장해주지 않는 비급여에 속합니다. 다만 비급여항목들은 한 번의 약투어, 한 번의 주사에 500만~1000만원 이상씩 비용이 들어가게 되어 엄청난 부담으로 다가옵니다. 그렇기에 큰 질병에 진단 받았을 때를 대비하여 내 보험에서 목돈으로 들어오는 진단비의 구성비율을 높이는 것이 무엇보다 중요합니다. 자녀보험보다 가장인 '나'의 보험이 더 중요하다는 사실 잊지 않으셨으면 좋겠습니다. 

 

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